Medicatie afbouwen
Onderstaande is gecut en paste uit de handleiding medicatie afbouw. Het is allemaal bedoeld voor type 2 diabeten, want als een type 1 koolhydraatarm eet heeft ie een eetstoornis zeggen ze.
Veel mensen met diabetes voeren een koolhydraatbeperking door in hun voeding. Naar aanleiding van deze aanpassing in de leefstijl, ontstonden in de praktijk veel vragen over medicatie-afbouw. Dit document is een handleiding om dit uit te voeren. De handleiding is voor een belangrijk deel gebaseerd op uitgebreide praktijkervaring.
Een patiënt die zijn leefstijl aanpast, heeft vaak al snel, binnen enkele dagen of weken, minder medicatie nodig en kan soms zelfs helemaal zonder.
Minder medicatie reduceert het aantal en de ernst van bijwerkingen. Daarbij genezen veel geneesmiddelen bij leefstijl gerelateerde aandoeningen niet. Ze nemen de symptomen weg, maar pakken de onderliggende pathofysiologie en de oorzaken niet aan. Voor huisartsen, medisch specialisten en andere zorgprofessionals zijn dit veelgenoemde argumenten om gericht, samen met de patiënt, te werken aan het afbouwen van medicatie.
We zijn ons er terdege van bewust dat de bewijskracht rond dit onderwerp beperkt is. Deze handleiding is daarom voor een belangrijk deel gebaseerd op uitgebreide praktijkervaring.
Wat is het doel van het toepassen van een leefstijlinterventie met koolhydraatbeperking?
• Verbeteren diabetesinstelling
• Doorbreken/verminderen insulineresistentie
• Beperken van gewichtstoename door medicatiegebruik
• Gewichtsreductie, met name patiënten met een grote buikomvang (veel visceraal vet) hebben snel baat bij de interventie.
Wat zijn voorwaarden voor de start van de interventie?
• Huisarts, internist, praktijkondersteuner (POH) of diabetesverpleegkundige (DVK) hebben een scholing gevolgd over het aanpassen van de medicatie tijdens de leefstijlverandering.
• Patiënt is gemotiveerd om te starten met een koolhydraatbeperkt voedingspatroon.
• Patiënt wordt verwezen naar een diëtist (met aandachtsgebied DMT2) voor begeleiding.
• Er vindt overleg plaats tussen de behandelaar (huisarts/internist/POH/DVK) en diëtist voorafgaand aan de start van het koolhydraatbeperkte voedingsadvies.
• Er is inzicht in de DM-instelling
o HbA1c en nuchtere glucose < 3 maanden
o Indien de patiënt insuline gebruikt wordt een 4 of 7-punts dag curve (zie onder) op 2
verschillende dagen (bij voorkeur een actieve en een niet-actieve dag) gemaakt.
o Leefstijlanamnese (zie bijlage 1) om koolhydraatgebruik vooraf te berekenen.
• Medicatiegebruik is bekend
• Patiënt gebruikt geen SGLT2-remmer vanwege het risico op een ketoacidose
• Er bestaat een klein risico op een ernstige retinopathie bij een (te) snelle daling van het HbA1c indien er sprake is van een uitgangs HbA1c van >86 mmol/mol. Bij deze groep wordt een sterk koolhydraatbeperkt voedingsadvies (<70gr koolhydraten) niet geadviseerd.
Indien er sprake is van een koolhydraatbeperking in het voedingsadvies is er een risico op het ontstaan van hypoglykemie. De diabetesmedicatie dient zo nodig te worden aangepast.
Bij gebruik van insuline noteert de patiënt op twee dagen een 7-punts dag curve. Ook moet er een recent (<3 maanden) HbA1c bekend zijn. Deze combinatie bepaalt hoe snel de medicatie wordt afgebouwd. Bij mensen met een hoog HbA1c (>20 mmol/mol boven de streefwaarde) en/of een matige koolhydraatbeperking kan de medicatie langzamer worden afgebouwd dan bij mensen die goed ingesteld zijn en/of een sterke koolhydraatbeperking doorvoeren.
Metformine
Metformine vermindert de insulineresistentie en geeft geen kans op hypoglykemieën. Dit middel wordt pas afgebouwd als alle overige medicatie is gestopt en het HbA1c < 48 mmol/L is.
SU-derivaat
Bij gebruik van een SU-derivaat bestaat het risico op hypoglykemieën. Het SU-derivaat wordt als eerste van de orale medicatie afgebouwd.
Mate van koolhydraatbeperking:
– Licht beperkt (150-200 gr/dag): halveer SU-derivaat, in tweede instantie staken
– Matig beperkt (70-150 gr/dag): halveer SU-derivaat, in tweede instantie staken
– Sterk beperkt (< 70 gr/dag): SU-derivaat staken bij de start van de interventie
Glimepiride en Glibenclamide hebben in vergelijking met de overige SU-derivaten een hoger risico op hypoglykemieën en kunnen bij ‘matig beperkte koolhydraatbeperking’ ook direct worden gestaakt.
DPP4-remmer en GLP1-agonist
Deze middelen geven alleen in combinatie met een SU-derivaat (DPP4-remmer en GLP1-agonist) of insuline (GLP1-agonist) kans op een hypoglykemie. Daarom is het advies eerst het SU-derivaat en/of insuline af te bouwen. Bij goede glucoseregulatie kunnen ook deze middelen worden afgebouwd.
Insuline
Bij patiënten met een hoge BMI/buikomvang is er vaak sprake van ernstige insulineresistentie. Hoge doseringen insuline (1-1,5 EH per kg lichaamsgewicht) dragen bij aan insulineresistentie. Het verder ophogen van de insuline leidt vaak niet tot een verlaging of verbetering van de glucosespiegel of het HbA1c. Zoals in de scholing wordt besproken, kan voor aanvang van de interventie geprobeerd worden de insuline vast wat te verlagen. Deze insulineverlaging leidt in dat geval niet tot een verandering van de glucose regulatie.
De eerste 3 maanden worden iets hogere glucosewaarden geaccepteerd (<15 mmol/L) met als doel het voorkomen van hypoglykemieën. Afhankelijk van de mate van koolhydraatbeperking wordt de insuline afgebouwd.
Langwerkende insuline, NPH insuline in combinatie met een SU-derivaat
Mate van koolhydraatbeperking
– Licht beperkt (150-200 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 25%, SU-derivaat halveren
– Matig beperkt (70-150 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 50%, SU-derivaat halveren
– Sterk beperkt (< 70 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 75%, SU-derivaat stoppen
Indien de nuchtere glucosewaarde laag is (<7 mmol/L) bouw dan de langwerkende insuline verder af. Bij lage glucosewaarden voor de maaltijd is het advies het SU-derivaat (verder) af te bouwen.
Langwerkende insuline of NPH insuline zonder SU-derivaat
Mate van koolhydraatbeperking
– Licht beperkt (150-200 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 25%
– Matig beperkt (70-150 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 50%
– Sterk beperkt (< 70 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 75%
Basaal bolus regime
Mate van koolhydraatbeperking:
– Licht beperkt (150-200 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 25%, snelwerkende insuline verlagen met 50%
– Matig beperkt (70-150 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 50%, snelwerkende insuline stoppen
– Sterk beperkt (< 70 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 75%, snelwerkende insuline stoppen
Analoge mix regime
Mixinsuline kan zorgen voor postprandiale hypo’s waardoor mensen juist meer willen gaan eten. Daarom is het advies om de patiënt bij een relatief matig tot sterke verandering in KH beperking over te zetten op langwerkende insuline en op basis van de dagcurves eventueel te laten bijspuiten met snelwerkende insuline.
Mate van koolhydraatbeperking:
– Licht beperkt (150-200 gr/dag): mixinsuline verlagen met 50%
– Matig beperkt (70-150 gr/dag): omrekenen hoeveelheid langwerkende insuline, deze dosering verlagen met 50%, eventueel bijspuiten met snelwerkende insuline
– Sterk beperkt (< 70 gr/dag): omrekenen hoeveelheid langwerkende insuline, deze dosering verlagen met 75%, eventueel bijspuiten met snelwerkende insuline
Vervolgstappen op basis van nuchtere glucosewaarden of dagcurve metingen:
– <7 mmol/L: medicatie verder afbouwen
– 7-10 mmol/L: effect langer afwachten
– 10-15 mmol/L: tijdelijk accepteren als er nog sprake is van verandering in buikomvang/gewichtsreductie bij de patiënt.
>15 mmol/L: onacceptabel, neem een leefstijlanamnese af en bespreek het ophogen of herstarten van de medicatie.
HbA1c
Om het effect van de interventie te meten is het belangrijk na de start elke 8-12 weken het HbA1c te meten
5. Toelichting
Wanneer gestart wordt met een koolhydraatbeperkt voedingsadvies is er bij gebruik van een SU-derivaat en/of insuline een risico op het ontstaan van hypoglykemieën. De diabetesinstelling (HbA1c-waarde) moet daarom worden gecontroleerd en de medicatie dient zo nodig te worden aangepast.
Uit ervaring blijkt dat de nuchtere glucosewaarde (vermoedelijk door insulineresistentie in de lever) vaak lang relatief hoog blijft terwijl de glucosewaarde overdag (en daarmee het HbA1c) wel daalt. De nuchtere glucosewaarde volgt later, dit kan wel maanden tot jaren duren. Daarom is het advies iedere 12 weken het HbA1c te meten en niet direct bij een (licht) verhoogde nuchtere glucosewaarde de medicatie te herstarten, zeker niet als de patiënt nog een afname in buikomvang en/of gewicht laat zien.
Disclaimer
Deze handleiding kan niet zonder scholing gebruikt worden!